Josefina Goberna-Tricas y Margarita Boladeras (coord.)

El concepto «violencia obstétrica» y el debate actual sobre la atención al nacimiento

Tecnos, Madrid, 2018, 185 págs.

Partos infelices

La lectura de este libro ha sido muy ilustrativa para mí, pues trata de un problema cuyas dimensiones y alcance desconocía hasta el momento en que llegó a mis manos.

La violencia obstétrica comprende prácticas terroríficas como amordazar o atar a la mujer que está pariendo, abusar sexualmente de ella o negarle medicamentos para paliar el dolor. Las parturientas también sufren humillaciones o muestras de desprecio y ven cuestionada su conducta sexual, especialmente en el caso de ser madres solteras.

Otros abusos que incluye la violencia obstétrica y se analizan en el libro sí me resultan más familiares como la utilización en exceso de la cesárea que, resulta innecesaria en muchos casos o, incluso, peligrosa. Cuando se puso en marcha el proceso de desprivatización de la sanidad en Valencia, uno de los datos que salieron a la luz es que se realizaban muchas más cesáreas en los centros privados que en los públicos. Una de las razones de esa diferencia es la comodidad de los médicos que, con las cesáreas pueden planificar mejor sus agendas y realizar más intervenciones (facturándolas) en lugar de esperar a que se produzca un parto natural. Pueden consultarse datos cuantitativos sobre este tipo de intervenciones quirúrgicas en España en la página web del Observatorio de la Violencia Obstétrica.

En el libro se señala asimismo que a las cesáreas se suman también otras prácticas prescindibles, como la medicación para acelerar químicamente el parto, o las incisiones quirúrgicas para ampliar la abertura de la vagina (episiotomías).

El alcance de los abusos y las agresiones a las parturientas llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a redactar una declaración en el año 2014 titulada "Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud" en la que se afirma que "un número cada vez mayor de investigaciones sobre las experiencias de las mujeres en el embarazo y, en particular, el parto, plantean un panorama alarmante".

Los estudios empíricos a los que se refiere la declaración de la OMS han sido realizados en muy diversos lugares y ponen de manifiesto que el fenómeno de la violencia obstétrica no es privativo de países pobres, sino que se manifiesta también en los que se consideran "desarrollados". No obstante, la magnitud del problema a nivel global resulta difícil de cuantificar. Un artículo, publicado por un conjunto de investigadoras y citado en el libro como un texto de referencia, revisa los análisis cualitativos y cuantitativos realizados acerca de los abusos contra mujeres durante el parto, partiendo de un rastreo de más de siete mil textos científicos. La bibliografía localizada en la primera fase fue sometida a una serie de procesos de selección para identificar las investigaciones más relevantes y rigurosas, escogiéndose finalmente unos setenta trabajos relativos a una treintena de países. Sin embargo, los datos recopilados en los estudios seleccionados no son susceptibles de agregación, por referirse a prácticas diferentes y utilizar metodologías dispares.

El objetivo que se persigue en el artículo mencionado es elaborar una tipología que constituya un instrumento útil para realizar estudios cuantitativos y cualitativos susceptibles de proporcionar resultados homogéneos y comparables. La categorización distingue los siguientes tipos de maltratos contra las mujeres durante el parto: abuso físico, abuso verbal, estigmatización y discriminación, incumplimiento de los estándares profesionales de atención, mala actitud de los profesionales respecto a las mujeres y malas condiciones o deficiencias del sistema sanitario.

Una de las cuestiones más debatidas en el libro es la que se refiere a la conveniencia de utilizar la expresión "violencia obstétrica" para referirse a los abusos y maltratos que sufren las mujeres en el momento del parto.

La utilización del término "violencia" resulta adecuada en discursos sociológicos o antropológicos que incluyen la violencia estructural, no restringiendo su alcance a prácticas abusivas de carácter individual. La coacción inscrita en el funcionamiento de las instituciones se oculta hasta resultar invisible al recubrirla con el manto de la "normalidad", como señala Fina Birulés en uno de los capítulos del libro. En la universidad, que es la organización que mejor conozco, se llevan a cabo prácticas abusivas por parte del profesorado que son vistas como elementos del funcionamiento "normal" por parte de los estudiantes, especialmente en el caso de los de nuevo ingreso. Los alumnos pueden ir adquiriendo una visión crítica y cuestionar algunas de estas actuaciones, pues permanecen en la institución durante varios años y pueden contrastar sus impresiones con las de los compañeros. Sin embargo, en el caso de las mujeres internadas en un hospital, la posibilidad de identificar prácticas abusivas presentadas como "normales" en el momento del parto es mucho menor que la de los universitarios por el poco tiempo que permanecen ingresadas, por la situación de dependencia en que se encuentran y por la limtada posibilidad de compartir sus experiencias con otras pacientes.

Desde el punto de vista de la eficacia retórica, la expresión "violencia obstétrica" resulta muy contundente lo que puede ser útil para que la sociedad, las mujeres afectadas y los profesionales tomen conciencia del problema. Muchos de estos abusos implican lesionar físicamente a la paciente (así ocurre con la práctica de operaciones quirúrgicas como la cesárea o la episiotomía) sin contar con su consentimiento, por lo que usar el término "violencia" en estos supuestos no resulta exagerado. En un artículo referido a este problema en Estados Unidos se refieren casos en los que no se ha tenido en cuenta la negativa explícita de la mujer a que se le practique una cesárea, alegando que no hacerla representaba una grave amenaza para la vida de la madre. Con independencia de que el riesgo fuese real o ficticio, ese tipo de casos pone de manifiesto la situación de desamparo de las mujeres (como de otros múltiples pacientes) en el momento de decidir si prestan o no su consentimiento para que se lleve a cabo una intervención quirúrgica.

En el ámbito del derecho, la utilización del término "violencia" puede resultar inadecuada, pues, desde la perspectiva jurídica, si se producen actos de violencia debe haber una reacción sancionadora. La utilización de ese término en el terreno legal puede fomentar el populismo punitivo tan caro a las feministas "oficiales" de nuestro entorno y llevar a penalizar esas conductas tipificándolas como un delito específico de violencia obstétrica. Venezuela y algunos estados de México han incluido ya la violencia obstétrica en su legislación considerándola sancionable penalmente.

La intrusión del derecho penal en cualquier ámbito social complejo resulta contraproducente por diversas razones, como se señala en uno de los capítulos del libro, poniendo como ejemplo la experiencia mexicana. El derecho penal tiene una perspectiva muy restringida de los hechos que juzga y se ocupa de acciones específicas teniendo en cuenta únicamente las consecuencias y su previsibilidad, las intenciones del sujeto, su capacidad mental y unas pocas circunstancias que pueden agravar o atenuar la respuesta jurídica, que se limita a la imposición de una sanción. Esa "miopía" del derecho penal es admisible, pues constituye uno de los componentes del conjunto de garantías que pretende impedir el uso abusivo de ese instrumento coactivo por parte de las autoridades. Pero lo convierte también en un mecanismo inadecuado para abordar las causas sociales de los problemas o los elementos estructurales subyacentes a los mismos. Eso no quita que pueda existir responsabilidad penal en los casos en que los maltratos caigan bajo la tipificación de algún delito, como los que penalizan los abusos sexuales o las lesiones.

Dejando de lado la discusión sobre la idoneidad de la expresión "violencia obstétrica", lo cierto es que esa denominación tiene ya una notable presencia en los medios y en el ámbito de la militancia feminista como se puede comprobar realizando una búsqueda con Google. Se ha popularizado especialmente en el ámbito hispanoparlante, debido a su inclusión en la normativa de diversos países latinoamericanos a los que se ha hecho referencia. Pero su uso en la esfera anglosajona parece mucho más limitado y la expresión no aparece habitualmente en la bibliografía en lengua inglesa que se ocupa de estos problemas, como puede comprobarse en el caso del artículo analizado más arriba cuyo título es "El maltrato a las mujeres durante el parto en centros de salud a nivel mundial: una revisión sistemática utilizando métodos mixtos". Como se ha visto, tampoco se hace uso de esta expresión en el encabezamiento de la declaración formulada en 2014 por la Organización Mundial de la Salud sobre el tema, ni se usa en el cuerpo de su texto.

En cualquier caso, dar nombre a un conjunto de conductas lesivas equivale a crear la realidad que ese concepto refleja. Algo similar ocurrió cuando Catharine Mackinnon acuñó la expresión "acoso sexual" para referirse a un conjunto de prácticas abusivas, que se daban con frecuencia en el ámbito laboral, pero que eran percibidas como fenómenos independientes fruto de la falta de sensibilidad o la actitud ofensiva de quienes las practicaban. Al aglutinarlas mediante la creación de un concepto general fue posible concebirlas como manifestación de una conducta típica, desvelándose las condiciones estructurales que la favorecían. Independientemente de la responsabilidad individual de quienes se aprovechaban de la situación y del carácter más o menos ofensivo y humillante de las prácticas concretas, su categorización permitió que fuesen excluidas de la "normalidad" de las relaciones entre hombres y mujeres en el lugar de trabajo. El acto de nominación es especialmente importante en el caso de los maltratos que se analizan en el libro, pues las mujeres afectadas aceptan frecuentemente esas conductas abusivas porque las consideran normales.

Finalmente, el libro reseñado resulta de gran utilidad tanto para legos como para especialistas o personas afectadas por el tema, pues contiene capítulos cuyo objetivo es presentar y delimitar el problema, junto a textos más específicos escritos desde la perspectiva de disciplinas diversas como la medicina, el derecho, la antropología, la filosofía o, incluso, de carácter interdisciplinar.

José A. Estévez Araujo

30/11/2018

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